Sepsis bij veulens

Equine neonatale septicemie (sepsis) is een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij veulens, vooral tijdens de eerste levensweek, en blijft een frequente reden voor opname op de intensive care (Sheats, 2019; Paradis, 1994; Raisis et al., 1996; Fielding & Magdesian, 2015).

Definitie, epidemiologie en pathofysiologie

Sepsis bij veulens wordt gedefinieerd als een ontregelde systemische inflammatoire respons op een infectie, meestal bacterieel, en vaak geassocieerd met het systemisch inflammatoir respons syndroom (SIRS) en multipele orgaandysfuncties (MODS) (Taylor, 2015; Sheats, 2019; Illera et al., 2024; Eaton, 2023; Chirivi & Herrera, 2014; Fielding & Magdesian, 2015).

Het falen van passieve overdracht van maternale antistoffen (FPT) is de belangrijkste predisponerende factor. Daarnaast spelen extrinsieke factoren (slechte hygiëne, dystocie, placentitis) en intrinsieke factoren (onrijp immuunsysteem, beperkte metabole reserves) een belangrijke rol (Taylor, 2015; Paradis, 1994; Eaton, 2023; Raisis et al., 1996; Chirivi & Herrera, 2014).

Neonatale veulens beschikken over lage endogene glucosevoorraden en beperkte aangeboren immuunmediatoren en zijn sterk afhankelijk van maternale antistoffen. Hun onrijpe immuunsysteem beïnvloedt het klinisch beeld en het verloop van infecties in vergelijking met volwassen paarden (Eaton, 2023).

Gram-negatieve Enterobacteriaceae (met name Escherichia coli en Salmonella spp.) en Actinobacillus equuli zijn klassieke oorzaken van bacteriëmie, hoewel gemengde en gram positieve infecties ook voorkomen (Raisis et al., 1996). De pathofysiologie wordt gekenmerkt door endotoxine- en cytokine-gemedieerde SIRS, leidend tot endotheelbeschadiging, coagulopathie, shock en MODS (Taylor, 2015; Sheats, 2019; Illera et al., 2024; Eaton, 2023; Chirivi & Herrera, 2014; Fielding & Magdesian, 2015).

Klinische presentatie

Klinische verschijnselen zijn vaak vroeg, subtiel en aspecifiek en omvatten depressie, verminderde zuigreflex, zwakte, tachycardie, tachypneu, koorts of hypothermie, dehydratie en colitis/diarree (Taylor, 2015; Paradis, 1994; Eaton, 2023; Raisis et al., 1996; Fielding & Magdesian, 2015).

Meer specifieke bevindingen zijn onder andere pneumonie, omfalitis/omfaloflebitis, septische artritis, meningo-encefalitis, petechiën, anterieure uveïtis en, in gevorderde stadia, coma en septische shock (Taylor, 2015; Paradis, 1994; Eaton, 2023; Raisis et al., 1996; Fielding & Magdesian, 2015). Snelle klinische achteruitgang weerspiegelt de beperkte metabole reserves en onvoldoende autoregulatie van neonatale veulens (Eaton, 2023).

Veelvoorkomende laboratoriumafwijkingen zijn neutropenie met linksverschuiving, hyperfibrinogenemie, hypoglykemie en andere tekenen van inflammatie en orgaandisfunctie (Taylor, 2015; Paradis, 1994; Raisis et al., 1996; Fielding & Magdesian, 2015).

De gerapporteerde kortetermijnoverleving ligt rond 45–70%, afhankelijk van onder meer de aanwezigheid van pneumonie of septische artritis en de ernst van de systemische aandoening (Taylor, 2015; Sheats, 2019; Raisis et al., 1996; Fielding & Magdesian, 2015).

Diagnostiek en sepsisscore

Bloedkweek wordt beschouwd als de gouden standaard voor het aantonen van bacteriëmie, maar kent beperkingen zoals lage sensitiviteit, lange doorlooptijd (48–72 uur) en beïnvloeding door bloedvolume, timing, voorafgaande antimicrobiële therapie en afnametechniek (Giancola & Hart, 2022; Sheats, 2019; Wong et al., 2018; Fielding & Magdesian, 2015; Laurberg et al., 2023).

Tot ongeveer 40–45% van de kritisch zieke veulens heeft een positieve bloedkweek. Sommige septische veulens blijven echter kweek-negatief, terwijl voorbijgaande bacteriëmie ook bij niet septische veulens kan voorkomen (Sheats, 2019; Wong et al., 2018; Laurberg et al., 2023).

Daarom worden sepsisscores en SIRS-criteria veelvuldig gebruikt. Zowel de oorspronkelijke als de aangepaste neonatale sepsisscores onderscheiden septische van niet-septische zieke veulens met matige sensitiviteit en specificiteit; nieuwere scores blijken niet duidelijk beter dan
de oorspronkelijke (Sheats, 2019; Wong et al., 2018). Het voldoen aan de klassieke SIRS-criteria (afwijkende temperatuur, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en leukocytenaantal) biedt een vergelijkbare diagnostische waarde en is praktisch toepasbaar (Wong et al., 2018).

Biomerkers

Verschillende biomarkers worden onderzocht als aanvullende diagnostische en prognostische
hulpmiddelen:

• Serum amyloid A (SAA): Bij veulens <36 uur oud zijn de SAA-waarden duidelijk hoger bij
  septische veulens dan bij niet-septische of gezonde veulens. Een point-of-care SAA ≥100 µg/mL heeft een hoge specificiteit (~97,5%) maar matige sensitiviteit (~53%), waardoor SAA vooral geschikt is als rule-in-test (Taylor, 2015; Barr & Nieman, 2021).
• L-lactaat: Verhoogde en persisterende hyperlactatemie is geassocieerd met mortaliteit en ernstige systemische ziekte, hoewel de relatie met bacteriëmie wisselend is (Taylor, 2015; Sheats, 2019).
• Cytokinen: Veranderingen in cytokineprofielen (bijv. IL-1β, IL-6:IL-10-ratio) en neutrofielenfunctie correleren met sepsis en hebben mogelijk prognostische waarde, maar zijn nog geen routinediagnostiek (Sheats, 2019; Illera et al., 2024).
• NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin): Serum-NGAL bij opname is hoger bij septische dan bij niet-septische veulens en lager bij overlevenden dan bij niet overlevenden. Een afkapwaarde van circa 455 µg/L gaf 71% sensitiviteit en 100% specificiteit voor sepsis; waarden >1104 µg/L waren sterk geassocieerd met mortaliteit (Laurberg et al., 2023).

Biomarkers vormen een aanvulling, maar vervangen geen klinisch onderzoek, sepsisscores/SIRS en bloedkweek (Taylor, 2015; Sheats, 2019; Wong et al., 2018; Laurberg et al., 2023; Barr & Nieman, 2021).

Bloedkweektechniek bij veulens

Optimalisatie van bloedkweekprotocollen is essentieel. Het rendement wordt beïnvloed door bloedvolume, aseptische voorbereiding, aantal en timing van monsters en het gebruikte kweeksysteem (Giancola & Hart, 2022; Wong et al., 2018; Fielding & Magdesian, 2015; Laurberg et al., 2023).

Niet-gestandaardiseerde methoden en patiëntspecifieke factoren (infectielocatie, management, regionale microbiële flora) kunnen leiden tot fout-positieve of fout-negatieve resultaten, met gevolgen voor therapie en antimicrobiële resistentie (Giancola & Hart, 2022). Het vaststellen van ideale bloedvolumes en afnamestrategieën voor equine neonaten blijft een belangrijk onderzoeksdoel (Giancola & Hart, 2022).

Behandelprincipes

De behandeling vereist vroege, agressieve en intensieve zorg:

• Onmiddellijke toediening van breedspectrum, bactericide antimicrobiële middelen gericht tegen gram-negatieve en gram-positieve pathogenen, met aanpassing op basis van kweek- en gevoeligheidsresultaten (Taylor, 2015; Paradis, 1994; Fielding & Magdesian, 2015).
• Vloeistofresuscitatie, zo nodig vasopressoren, en nauwkeurige monitoring van perfusie en lactaat (Taylor, 2015; Sheats, 2019; Fielding & Magdesian, 2015).
• Behandeling van primaire en secundaire infectiehaarden (pneumonie, omfalitis, septische gewrichten, enterocolitis, meningo-encefalitis) (Taylor, 2015; Paradis, 1994; Raisis et al., 1996; Fielding & Magdesian, 2015).
• Beheersing van endotoxemie, coagulopathie/DIC en preventie of behandeling van complicaties zoals hoefbevangenheid en MODS (Taylor, 2015; Sheats, 2019; Fielding & Magdesian, 2015).

Hoewel de overleving in neonatale IC’s is verbeterd, blijft de prognose sterk afhankelijk van vroege herkenning en interventie, vóór het ontstaan van septische shock en uitgebreide orgaanfalen (Sheats, 2019; Paradis, 1994; Fielding & Magdesian, 2015).

OVT leden kunnen gebruik maken van een handig sepsis scoring protocol. Klik hier om naar de protocollen bib te gaan.