Neonatale dysfagie

Neonatale dysfagie door vermoedelijke faryngeale neuromusculaire dysfunctie, gecompliceerd door aspiratiepneumonie, hypoxemie, hypogammaglobulinemie en bacteriemie/sepsis met Actinobacillus equuli.

De behandeling bestaat uit meerdere parallelle onderdelen:

• Orale melktoediening wordt gestopt zolang veilig slikken niet is aangetoond.
• Het veulen krijgt voeding via een neusslokdarmsonde. Melk van de merrie wordt om de twee uur toegediend.
• Hypogammaglobulinemie wordt behandeld met hyperimmuun plasma. In totaal wordt 2 liter plasma toegediend.
• Het veulen krijgt intranasale gehumidificeerde zuurstof. Er wordt gedurende enkele dagen 6 l/min zuurstof gegeven, met opvolging van de oxygenatie.
• Dehydratatie en energievoorziening worden ondersteund met intraveneuze vloeistoftherapie. Initieel wordt een isotone bolus van 20 ml/kg gegeven. Nadien krijgt het veulen aanvullende bolussen met 5% glucose op basis van de kliniek en bloedwaarden.
• Er wordt systemische antimicrobiele therapie ingesteld en nadien afgestemd op hemocultuur en antibiogram. Ceftiofur wordt gebruikt op basis van de gevoeligheid van Actinobacillus equuli.
• Ontstekingsremming wordt toegediend. Initieel wordt een dosis cortisone toegediend (0.05mg/kg dexamethasone IV dag 1, degressief, gestopt op dag 3).
• De slikfunctie wordt herhaald beoordeeld. De faryngeale functie wordt voorzichtig gestimuleerd met zeer kleine hoeveelheden melk, onder gecontroleerde omstandigheden, terwijl volledige orale voeding nog vermeden wordt.

De opvolging bestaat uit herhaalde klinische evaluatie, controle van ademhaling en zuurstofbehoefte, herhaalde thoracale echografie, bloedonderzoek en beoordeling van de slikfunctie.

Na toediening van plasma stabiliseert het IgG-gehalte. Het SAA stijgt initieel verder tot 987 µg/ml en daalt vervolgens. Op dag 6 is het SAA laag.

De zuurstoftherapie kan na de eerste fase worden afgebouwd. De longletsels blijven initieel stabiel en tonen na enkele dagen duidelijke verbetering. Er ontstaan geen bijkomende pleurale letsels.

De deglutitie normaliseert na 5 dagen. De neusslokdarmsonde werd op dag 5 verwijderd.

Melk uit de neus bij een neonataal veulen is geen losse klacht. In combinatie met koorts, niet drinken, tachypneu en afwijkende longauscultatie moet je uitgaan van een veulen dat respiratoir en systemisch kwetsbaar is tot het tegendeel bewezen is. Het draait dus niet alleen om dysfagie, maar om het geheel: aspiratierisico, pneumonie, hypoxemie, falende passieve transfer en sepsis.

• Functionele dysfagie door faryngeale of laryngeale neuromusculaire dysfunctie.
• Palatoschisis of een andere anatomische afwijking van mondholte, farynx of larynx.
• Prematuriteit of dysmaturiteit met onrijpe coördinatie van zuigen, slikken en ademen.
• Hypoxisch-ischaemische encefalopathie met gestoorde slik coördinatie.
• Oesofageale obstructie, strictuur, megaoesofagus of motiliteitsstoornis.
• Secundaire zwakte door sepsis, hypoglycemie, pijn of ernstige systemische ziekte.
• Iatrogene aspiratie van melk.

De leukopenie bij een ziek, koortsig veulen is zorgwekkender dan bij een volwassen paard. Samen met het klinisch beeld, de sterk verhoogde SAA en de positieve hemocultuur ondersteunt dit een ernstige infectieuze component.

IgG 4 g/l wijst op onvoldoende passieve transfer. Dat verklaart de dysfagie niet, maar verandert wel de ernstinschatting, de behandeling en de prognose. Bij een veulen met bacteriemie kunnen toegediende antistoffen bovendien snel verbruikt worden, waardoor hercontrole zinvol blijft. We raden dus altijd aan om in dergelijk gevallen de dag na het toedienen van het plasma de IgG’s opnieuw te controleren alsook enkele dagen later, want de toegediende antistoffen kunnen dus opgebruikt worden.

De PaO2 van 68 mmHg past bij hypoxemie. In deze context is ventilatie-perfusie mismatch door aspiratiepneumonie en longconsolidatie waarschijnlijk. De long echografie ondersteunt dat beeld met cranioventrale consolidaties. Het is van belang om dagelijks de echografie uit te voeren, zo kan men de therapie aanpassen indien nodig.

Een veulen kan een krachtige zuigreflex hebben en toch onveilig slikken. Zuigen, slikken en ademen moeten nauwkeurig op elkaar afgestemd zijn. Bij faryngeale of laryngeale neuromusculaire dysfunctie kan melk in de nasofarynx terechtkomen of geaspireerd worden, ook wanneer het veulen gemotiveerd lijkt om te drinken.

Endoscopie helpt om structurele oorzaken, zoals palatoschisis of obstructieve afwijkingen, uit te sluiten en geeft tegelijk informatie over de deglutitie. In deze casus past de combinatie van normale anatomie en afwijkende slikfunctie bij functionele dysfagie. Een tracheaal aspiraat kan waardevol zijn, maar is niet altijd de eerste keuze wanneer het veulen respiratoir instabiel is.

• Voorkom verdere aspiratie: geen vrije orale melk zolang veilig slikken niet bewezen is.
• Ondersteun voeding en energie via een veilige route, meestal tijdelijk via neusslokdarmsonde.
• Corrigeer onvoldoende passieve transfer met plasma en controleer opnieuw wanneer de kliniek ernstig is.
• Behandel pneumonie en sepsis systemisch en stuur bij afhv de bloedcultuur en vnl. het antibiogram.
• Volg oxygenatie en longbeeld actief op; cranioventrale consolidaties kunnen evolueren, vrij vocht kan aanwezig zijn na enkele dagen.
• Herbeoordeel de slikfunctie regelmatig, maar forceer orale voeding niet te vroeg.

• Melk uit de neus bij een neonataal veulen is een alarmsignaal tot het tegendeel bewezen is.
• Een normale zuigreflex is geen garantie voor veilige deglutitie.
• Stop orale voeding bij aspiratieverdenking en kies tijdelijk voor veilige nutritionele ondersteuning.
• Controleer IgG bij elk ziek neonataal veulen; falende passieve transfer verandert behandeling en prognose.
• Thoracale echografie is zeer bruikbaar voor diagnose en opvolging van aspiratiepneumonie.
• Functionele neonatale dysfagie kan reversibel zijn, maar alleen als aspiratie, hypoxemie, sepsis en voeding tijdig onder controle komen.